工伤申请书优秀21篇

在社会不断进步的今天，申请书使用的次数愈发增长，写申请书的时候要注意内容的完整。写申请书真像想象中那么难吗？

工伤认定申请书 1

申请人：xxx

被申请人：xxx

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘xx是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘xx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘xx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为：

1、头皮裂伤。

2、右手Ⅱ度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。

住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于xx年xx月xx日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

xxx

日期：20xx年x月x日

个人工伤认定申请书 2

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此，被告xxx请求法院委托xxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：xx

20xx年xx月xx日s

工伤认定申请书 3

申请人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25号法定代表人：xxx，职务：总经理。

被申请人：xx市人力资源和社会保障局，地址：xx市市府路9号，负责人：xxx，职务：局长。

申请人因不服被申请人20xx年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)，向xx市xx提复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)。

事实及理由：

xxx于20xx年1月21日向被申请人xx市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20xx年12月6日下午16时左右在申请人xx市xxxx有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

xx市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的`电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人xx市xxxx有限公司认为xx市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下：

现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，xx市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为xx市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。

综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20xx]1620号)。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

工伤申请书 4

申请人：某集团天津房地产开发公司

住所：天津经济技术开发区某某路某某号

法定代表人：×××，总经理

联系电话：xxx

被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局

复议请求：

撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。

事实与理由：

××的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了某某右眼负伤为工伤，并载明某某所在单位为某集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：

一、被申请人认定某某右眼受伤为工伤无事实依据。某某右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了某某为工伤，是不符合实际情况的。某某右眼受伤一事，某某本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定某某右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了某某受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的。任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。

二、被申请人认定某某的工作单位为某集团天津房地产开发公司属。

认定事实错误。某某的工作单位为天津开发区某某宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。

三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。

xx年11月26日做出的编号为××××的《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》（以下简称《办法》）的相关规定，认定某某受伤属于工伤。但是，该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自xx年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书 5

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××

工伤认定申请书 6

申请人：x

姓名：x

民族：xx

出生年月：xx

籍贯：xx

家庭住址：xx

联系电话：xx

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼！

申请人：xx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书 7

申请人：XXX，男，XX年XX月X日出生，汉族，籍贯，住XXX市XXX街，是XX公司职工。

被告：XX公司，地址：XXXXXXX

法定代表人：XXX任XX职务

联系电话：XXXXXX

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

XX县（市）劳动保险部门

申请人（签字）XX

XX年XX月XX日

工伤认定申请书 8

____________劳动能力鉴定委员会：

申请人：___________

被申请人：___________

请求事项：

依法认定申请人受伤为工伤。

事实及理由：

___县土地征用整理储备中心于20______年_____月______日将______村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20______年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20______年______月______日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1、腹部外伤，腹腔内出血；

2、外伤性脾破裂；

3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

敬礼！

申请人：___________（签字并按手印）

____年____月____日

工伤认定申请书 9

申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**职务

联系电话：******

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）劳动保险部门

申请人（签字）：***

工伤认定申请书 10

申请人：xxxx

被申请人：xxx。

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于二oxx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1、腹部外伤，腹腔内出血；

2、外伤性脾破裂；

3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的`，现特向贵局申请认定为工伤。

此致！

xxx县劳动和社会保障局

申请人：xx

工伤认定申请书 11

申请人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx县xx镇xx村xx组人，住xx市xx区xx街，身份证号码：xx，联系电话：xx。

被申请人：广州市番禺区xx饮食店，地址：广州市番禺区xx

法定代表人：xx，联系电话：xx。

请求事项：

请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区xx饮食店职工，于xx年xx月xx日被招入该饮食店，担任xx。xx年xx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xx医院治疗，诊断为xx，后转入xx医院治疗，仍诊断为xx。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请

此致

敬礼！

申请人：xx

20xx年x月x日

工伤申请书 12

市社会保险基金结算中心：

x市x建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的'指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

请予批准为感！

x市x建筑工程公司

x年xx月xx日

工伤认定申请书 13

申请人：XXX 性别：女 年龄： 岁

单位： 职业：

住址：XXXXX市XXX区XXX小区 120 幢 35号

被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局

地址：XXXXX 市 XXX 路 X 号

法定代表人：XXX 职务：

申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤

认定结论通知书》（20xxX劳工伤认326号）具体行政行为，向XXXXX市**提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。

事实及理由：

我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工，X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位，从事xx岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许，在XXXX单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，XXXXX市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，XXXX单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。

XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同　　认定工伤范围。

我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。

王XX的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王XX在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王XX没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王XX发病155小时之后死亡，不属 情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。

劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2

所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王XX的妻子，我申请XXXXX市**撤销XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。

XXXXX市**

此致

敬礼

申请人：

年 月 日

附：证据10份。

需准备的材料：

一、申请复议书一式3份。

二、附件材料：10份（全部复印2份）

1、工伤认定申请书（1份）

2、工伤认定结论通知书（1份）

3、死亡医学证明书（1份）

4、诊断书（1份）

5、医院抢救经过（1份）（需准备）

6、证人证言（4份）

7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）

另需准备：

申请人XXX的身份证复印件及与王XX夫妻关系证明（结婚证复印件）

工伤认定申请书 14

申请人：XXX，男，XX年XX月X日出生，汉族，籍贯，住XXX市XXX街，是XX公司职工。

被告：XX公司，地址：XXXXXXX

法定代表人：XXX任XX职务

联系电话：XXXXXX

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

XX县（市）劳动保险部门

申请人（签字）XX

XX年XX月XX日

工伤认定申请书 15

申请人：xxx，

性别x，xx年xx月x日出生

民族x，籍贯，住xxx市xxx街

身份证号码：xxx，是xx公司职工。

联系电话xxxxx.

被申请人：xx公司，地址：xxx.

法定代表人：xxx任xx职务，联系电话：xxx

请求事项

请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：xx

工伤认定申请书 16

尊敬的`领导：

申请人：张____

性别：男

出生年月：19___年12月20日

工作单位：_____矿业开发有限责任公司

工作岗位：岩工

联系电话：

家庭地址：内蒙古额尔古纳市

事故发生经过：

20__年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：__

__年__月__日

工伤认定申请书 17

____________劳动能力鉴定委员会：

申请人：____________

被申请人：____________

法定代表人：____________

地址：________________

请求事项：

请求依法对申请人的`伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

申请人系与被申请人签订劳动合同，由被申请人派遣到________集团有限公司从事____________工作。20____年____月____日申请人在上班时间，在工作过程中，工作场所发生工伤事故。事故发生后，被申请人积极为申请人进行治疗，现治疗已终结。据据相关法律之规定，特申请贵单位对王________的伤残等级进行鉴定。望批准。

此致

敬礼！

申请人：___________（签字并按手印）

____年____月____日

工伤认定申请书 18

申请人：xxxx

被申请人：xxx。

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于二oxx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1、腹部外伤，腹腔内出血；

2、外伤性脾破裂；

3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的，现特向贵局申请认定为工伤。

此致！

申请人：xx

工伤认定申请书 19

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210x295634。

被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在2019年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由2019年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，2019年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：

20xx年**月**日

工伤认定申请书 20

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：

20xx年**月**日

工伤认定申请书 21

申请人：王某

性别：男

身份证号码：

家庭住址：

联系电话：

用人单位：

单位地址：

法人代表：

单位联系电话

请求事项

申请认定年月日所受

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

20xx年1月15日